Анкета пациента
Заявка на лечение
ФИО:
Фамилия Имя Отчество
E-mail:
Электронная почта
Отправка формы…
На сервере произошла ошибка.
Форма получена.
Диагноз:
Диагноз поставленный врачом (если известен)
ФИО в заграничном паспорте:
ФИО на латинице
Контактный телефон:
Телефон
Страна:
Страна
Жалобы/Симптомы:
Жалобы и симптомы болезни на данный момент
История заболевания:
Краткая история заболевания (если есть)
Операции/Лечение:
Выполненные операции и лечение (если такие имели место)
Цель вашего приезда:
лечение или операция
реабилитация
санаторно-курортное лечение
Спортивная медицина
Шенгенская виза:
есть
нет
Дата приезда:
Предполагаемая дата приезда...
Сопровождающие лицо:
нет
да
Цель запроса:
Обязательное поле
Заинтересованность в лечении
Плановое лечение
Заочная консультация врача
Возраст:
Ваш возраст
Данные вашего приезда
Общие данные
История болезни
